Noms*:
Prénoms*:
Choisissez*:
Masculin
Feminin
Ville*:
Pays*:
Date de naissance*:
Lieu de naissance*:
Document d'Identité *:
-
Passepport
Carte d'Identité
Permit de conduire
Carte de Refugé Politique en Cote d'Ivoire
Carte de Séjour Ivoirien pour les nons CEDEAO
Carte d'Identité CEDEAO
Numero du document identitaire designé*:
Votre rang social*:
Quel est votre formation Professionnelle*:
Fonction à L'UPCID:
Etes vous d'une section du Parti . Choisissez*:
-
Coordination
Section
Bases
Nouveau
Comment avez vous connu le parti *:
E-mail*:
Adresse :
Pourquoi voulez vous adhérez à L'UPCID ?*:
Etes vous militant d'un autre Parti Politique ?*:
-
Oui
Non
Si oui . Avez vous déjà démissionné de votre ancien parti ?:
-
Oui
Non
Situation Matrimoniale*:
-
Marié
Celibataire
Divorcé (é)
Concubinage
Veuve
Veuf
Fiancé (é)
Avez vous des enfants *:
-
Non
Oui 1 enfant
Oui 2 enfants
Oui 3 enfants
Oui 4 enfants
Oui 5 enfants
Oui 6 enfants
Oui 7 enfants
Oui 8 entanfs
Oui 9 enfants
Oui 10 enfants
Oui plus de 10 enfants
Téléphone:
Fax:
Quelles sont vos expériences de militantisme *:
Acceptez obligatoirement pour confirmer votre adhésion.:
J'accepte
Je n'accepte pas